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江西开启谈判药双通道管理 53个药品医院药店都可刷医保
实行定点医疗机构、定点零售药店和定点责任医师“三定管理”
2021-11-25 12:16:42    来源:大江网-江南都市报
编辑:李志炜    作者:章娜
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  11月24日,记者从省医保局获悉,江西省出台《江西省双通道谈判药品管理暂行办法》(以下简称《办法》),谈判药品按通用名实行医保乙类、双通道等管理。与此同时,省医保局还公布了第一批“双通道”药品名单,维得利珠单抗、度普利尤单抗、奥希替尼等53个药品被纳入。

  实行医保乙类、双通道等管理

  “双通道”是指省域范围内通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。对于双通道药品,实行定点医疗机构、定点零售药店和定点责任医师的“双通道三定管理”。

  《办法》要求,谈判药品按通用名实行医保乙类、双通道等管理。纳入双通道管理的谈判药品,执行双通道药品支付政策;未纳入双通道管理的谈判药品,执行医保乙类药品支付政策。原“江西省特殊药品”品种原则上纳入双通道管理。双通道药品由省医保局综合考虑临床价值、患者合理的用药需求和医保基金可承受等因素,坚持保基本和中西药并重,通过相关程序组织专家论证后确定,全省统一执行,各地不得自行调整。

  对于医保支付标准,双通道药品设定医保最高支付标准,即药品价格(联动江西省医保支付标准)减去个人负担的定额费用。如实际药品价格减去个人负担定额费用的差额,低于医保最高支付标准,医保统筹基金按实际药品价格的差额支付;如实际药品价格减去个人负担定额费用的差额,高于医保最高支付标准,医保统筹基金按医保最高支付标准支付。

  值得关注的是,《办法》对参保人员使用情况作出严格要求。参保人员存在以下情况,终止其双通道药品保障待遇:

  ①超出双通道药品名单中疗程、用量明确要求;

  ②责任医师评估参保人员病情变化等,导致不符合双通道药品使用条件;

  ③参保人员对已申请的双通道药品产生耐药性,需要申请更换双通道药品。

  七种情况医保基金不予支付

  参保人员在双通道医药机构发生的双通道药品费用,存在以下七种情况,医保统筹基金不予支付:

  ①在双通道药品纳入医保基金支付范围执行之日前发生的;

  ②未经责任医师评估的参保患者所使用的;

  ③非责任医师开具处方所发生的;

  ④超出医保最高支付标准部分的;

  ⑤超出医保限定支付范围发生的;

  ⑥发生过度诊疗、人证不符、虚假诊治等违规行为涉及的;

  ⑦使用药品生产企业或者慈善组织无偿提供的双通道药品涉及的。

  《办法》规定,双通道医疗机构需具有相应诊疗技术,具备相应的基因和病理检测能力,且是按功能定位和临床需求及时采购配备相应双通道药品的二级及以上实体定点医疗机构。责任医师需原则上具有与疾病相关专业的高级以上(含副高)专业技术职务任职资格(根据当地实际可放宽到主治医师),并严格按照双通道药品法定适应症、限定支付范围开具处方,不得要求或诱导患者到指定药店购药等。双通道药店则按供应能力和协议要求规范配备双通道药品,配备有省双通道药品品种的备药率不低于30%,且与已配备的双通道药品的生产企业(进口药可以是国内总代理)签订供应合作协议。

  53个药品纳入“双通道”药品名单

  省医保局还公布了第一批“双通道”药品名单,维得利珠单抗、度普利尤单抗、奥希替尼等53个药品被纳入。

  《办法》筛选一些“临床价值高、患者急需、替代性不高”的药品,在遴选部分肿瘤用药的基础上,还选入了部分治疗多发性硬化、特发性肺纤维化和亨廷顿病等罕见病,强直性脊柱炎、类风湿关节炎和特应性皮炎等自身免疫性疾病,以及克罗恩病、慢性丙型肝炎和内分泌与代谢性疾病等慢性病用药。

  对于处方流转,省医保局依托全国统一的医保信息系统,按照国家标准,统一部署全省医保电子处方流转平台。双通道药品流转处方实行双通道医药机构双重审方机制,确保双通道药品用药安全。双通道药品处方流转是由双通道医疗机构的责任医师开具处方,通过医保电子处方流转平台流转到双通道药店。未通过处方流转平台流转的处方,不执行双通道药品支付政策。

  与此同时,推进双通道药品在双通道医药机构一站式结算。参保人员在双通道药店购药,经办机构与双通道药店直接结算应由基本医保支付的双通道药品费用,参保人员支付个人负担定额费用。

  文/江南都市报全媒体记者章娜

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